Le service du contrôle médical de l’assurance maladie a de l’avenir !

Positif et mobilisateur, ce projet proposé par la Cgt propose une évolution du Service du contrôle médical (SCM) de l’assurance maladie qui…

1. Respecte l’indépendance du SCM et son intégrité au sein de la caisse nationale.
2. Alloue au SCM les moyens de réaliser ses missions légales et les recentre.
3. Consacre le SCM comme un service territorialisé de l’expertise médicale pour :

• • La pertinence des prescriptions et des soins délivrés et financés en ville et à l’hôpital ;
  • L’indemnisation des arrêts de travail ;
  • L’accompagnement des assurés dans la reprise du travail ;
  • L’amélioration de l’accès aux soins dans les déserts médicaux ;
  • La lutte contre la fraude des professionnels de santé et des établissements indélicats.

[1] Le rapport IGAS sur « L’organisation du service du contrôle médical de l’assurance maladie » établit un constat proche de celui réalisé par la Cgt depuis de nombreuses années :

• Perte d’efficacité du contrôle des indemnités journalières (IJ) faute de ciblage approprié ;
• Perte de contact avec les médecins et les établissements de santé (ES) prescripteurs;
• Faiblesse du contrôle des professionnels de santé, des centres et des ES indélicats ;
• Marginalisation de la volonté de sanctionner de ces derniers ;
• Obsolescence et inefficience des systèmes d’information de production ;
• Allocation inopportune des ressources sur des activités à faibles enjeux financiers ;
• Direction / management vertical, centralisé et parfois autoritaire ;
• Désinvestissement dans les métiers de production ;
• Recrutement pléthorique de managers de contrôle déconnectés de la production ;
• Sous-investissement dans les méthodes de management coopératives et de proximité ;
• Perte d’attractivité des métiers administratifs et médicaux et du sens du travail ;
• Sous-utilisation du rôle et du potentiel du personnel dont les infirmiers du service médical (ISM) ;
• Fétichisme bureaucratique pour les indicateurs sans pertinence pour leur évaluation.

[2] Le constat de l’IGAS, même en partie partagé par la Cgt, ne vaut pas acceptation par celle-ci des solutions et scénarios proposés. Car ces défaillances ne sont pas le fait des personnels médicaux et administratifs du SCM mais les conséquences de choix stratégiques et de gestion, au mieux peu inspirés, au pire délibérés et malveillants.

[3] Les scénarios de l’IGAS prévoyant l’absorption partielle ou totale du SCM dans les caisses d’assurance maladie ne doivent pas s’imposer comme des solutions de facilité qui masqueraient commodément des années d’impérities.

[4] Un autre scenario pour un SCM au service des assurés et des travailleurs qui le financent, doit être mis en place après l’organisation d’une conférence des parties prenantes ayant un intérêt à l’existence et à l’efficacité du SCM : les assurés sociaux, les travailleurs salariés et indépendants, les personnels de la caisse nationale, leurs syndicats représentatifs, les associations de patients, les syndicats de professionnels de santé et leurs ordres ; les fédérations des hôpitaux, cliniques et centres de santé, les directions de la Cnam, de la santé, de la Sécurité sociale, et les parlementaires qualifiés.

[5] Sans présumer du contenu des travaux de cette conférence, la Cgt porte au débat de celle-ci un projet de réforme du SCM capable de renforcer les missions sanitaires de la Sécurité Sociale et de l’Assurance Maladie afin de renforcer l’accompagnement dans la maladie et les arrêts de travail des patients, puis de favoriser leur retour dans un travail facteur d’intégration et d’épanouissement.

[6] La nature légale du SCM doit être rappelée et précisée par la Loi. La Loi doit consacrer le SCM comme un nouveau service national de « contrôle, de santé publique, de prévention et d’aide à la réparation professionnelle ».

[7] Ce service national de l’Assurance Maladie est établi physiquement au plus proche des territoires de vie et de travail des populations. Il est constitué de 102 unités départementales d’action : les échelons territoriaux. Ces derniers sont le socle opérationnel du SCM. Ce socle est intangible par recherche d’efficacité.

[8] La nature médicale de ce nouveau « Service médical de la pertinence des soins, de la prévention des arrêts de travail et de l’aide à la reprise du travail » est rappelée par la Loi. La Loi garantit le respect du secret et de la déontologie médicale ainsi que l’indépendance du SCM à l’égard des organismes payeurs (caisses, banques-assurances, organismes de prévoyance). Étant acquis que le SCM contrôle sur la foi de critères médicaux et des données acquises de la science les prestations financées par ces organismes.

[9] Le SCM œuvre à la pertinence et à la légalité des dépenses de soins financées par l’assurance maladie obligatoire et par les organismes complémentaires (part complémentaire et 100 % santé).

[10] Une nouvelle cotisation sociale spécifique de co-financement du SCM est fixée par la Loi annuelle de financement de la Sécurité sociale (LFSS). Cette cotisation, collectée par les URSSAF, est prélevée sur la marge brute dégagée par les organismes complémentaires et de prévoyance sur l’année précédant le vote de chaque LFSS.

[11] Le SCM bénéficie également d’un financement additionnel inscrit en LFSS, collecté par les URSSAF. À cet effet, une cotisation spécifique est demandé aux sociétés détentrices des services numériques en santé qui sont valorisés dans Mon Espace Santé.

[12] La nature médicale du SCM est reconsidérée à l’aune du travail pluridisciplinaire des professions de santé (médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, infirmiers, infirmiers en pratique avancée, masseurs kinésithérapeutes et assistants médicaux) qui doivent exercer au SCM selon les principes de la coopération et de la collégialité.

[13] Les missions du SCM et de ses échelons territoriaux sont strictement recentrées par la Loi. Elles consistent à :

1. Contrôler la pertinence des soins prescrits (maladie, maternité, invalidité et AT/MP) par les hôpitaux, les cliniques, les centres de santé et les professionnels de santé libéraux, et les dépenses afférentes financées par l’assurance maladie et les organismes complémentaires ;
2. Reconnaître l’incapacité de travail des assurés pour le bénéfice des rentes d’invalidité ou d’inaptitude sur demande d’un médecin ;
3. Suivre les accidents du travail, reconnaître les maladies professionnelles et simplifier la consolidation et la détermination du montant des rentes associées ;
4. Instruire les procédures de sanctions conventionnelles envers les prescripteurs indélicats.
5. Mobiliser à l’échelle de chaque territoire, au profit des assurés en arrêt de travail ou en invalidité partielle, l’ensemble des acteurs capables de contribuer à la reprise d’un travail adapté à leur qualification, et coordonner ces acteurs efficacement dans cet objectif.

• Évaluer ces 5 missions à l’aide d’indicateurs médico-économiques structurés et pérennes.

[14] Pour concourir à ces missions ainsi clarifiées et recentrées, le SCM se dote d’un corps de professionnels de santé qui doivent être reconnus comme tel au sens du code de la Santé publique.

[15] Les praticiens conseils sont doublement reconnus comme décisionnaires des expertises et avis médicaux rendus et comme co-animateurs du collectif pluridisciplinaire au sein des échelons territoriaux.

[16] Le corps des praticiens conseils est élargi à de nouvelles professions de santé en vue de faciliter le contrôle de leurs professions respectives, sous l’autorité des médecins conseils : les infirmiers, les infirmiers en pratique avancée (IPA), les masseurs-kinésithérapeutes et les sages-femmes.

[17] Le corps de praticiens-conseils est renforcé par l’embauche d’infirmiers, de pharmaciens, de chirurgiens-dentistes supplémentaires et d’IPA, de masseurs-kinésithérapeutes et de sages-femmes. Tous les échelons territoriaux doivent disposer selon la démographie du territoire de ces professionnels, en renfort et en appui d’un ou de plusieurs médecins conseils.

[18] Le code de la Santé publique, par modification des décrets de compétences de ces professions de santé, permet les délégations de missions médicales nécessaires, et leur hiérarchisation, pour une instruction optimale des traitements des expertises médicales, préalables à l’avis du médecin conseil qui n’intervient qu’en dernière intention au plus haut niveau de l’expertise médicale.

[19] Le code de la Santé publique créé une nouvelle profession de santé dénommée « assistant médical du SCM » assorti d’un décret de compétences encadrant les missions médico-administratives de ces derniers au sein des équipes pluridisciplinaires des échelons territoriaux.

[20] L’accès à cette profession est conditionné à la délivrance d’un certificat de qualification professionnelle (CQP) à la suite d’une formation adaptée et financée par l’Assurance Maladie et les organismes complémentaires.

[21] Les personnels et techniciens administratifs en poste au SCM sont éligibles de droit à l’accès à cette formation ou à son équivalence totale ou partielle par validation des acquis de l’expérience (VAE).

[22] La totalité des professions de santé exerçant ainsi au SCM relèveront de la convention collective nationale des personnels soignants de la Sécurité Sociale. À cette occasion, celle-ci doit être renégociée à l’aune de l’intégration de ces personnels et, s’ils le souhaitent, en incluant les praticiens conseils.

[23] Les cadres de proximité qui doivent faciliter la coopération au sein des échelons territoriaux sont reconnus dans leur fonction de management d’équipes, comme « cadres de santé ». Ils relèvent de la convention collective nationale des personnels soignants de la Sécurité Sociale.

[24] La direction des échelons territoriaux est impulsée par un collège de direction tournant de 2 praticiens conseils chefs d’échelon territoriaux et d’un cadre de santé ou d’un assistant médical du SCM. Un praticien conseil chef de l’échelon territorial préside ce collège pour 4 ans et assure la direction opérationnelle de l’échelon.

[25] Le recrutement des personnels de échelons territoriaux relève des praticiens conseils chefs de ces échelons et de leur collège de direction.

[26] L’animation du travail coopératif et pluridisciplinaire dans les échelons territoriaux incombe au praticien conseil chef de l’échelon, à ses adjoints ainsi qu’aux cadres de Santé.

[27] Le management des équipes territoriales est guidé par un principe d’autonomie des collectifs, d’efficacité et de valeur ajoutée centrée sur le service rendu réellement aux assurés, à la juste et maximale allocation des ressources disponibles pour les soins.

[28] Le management du SCM a pour objectifs constant de limiter les surcoûts inutiles d’une gestion suradministrée des personnels en évitant les strates hiérarchiques de contrôle et de suivi non productives.

[29] La gestion des carrières, de la formation, des parcours professionnels et des mobilités régionales et nationales des personnels du SCM relève de la direction nationale du SCM, à l’appui de ses services des ressources humaines décentralisés dans chaque région.

[30] Le SCM est organisé au niveau régional par 16 services régionaux de coordination et de support aux échelons territoriaux, correspondant au découpage administratif français.

[31] La direction des services régionaux est impulsée par un collège de direction tournant de 3 praticiens conseils chefs d’échelon territoriaux. Un praticien conseil coordinateur régional préside ce collège pour 4 ans. Ce collège régional est renouvelé avec un décalage d’un an par rapport au renouvellement des collèges territoriaux.

[32] La coordination entre les échelons territoriaux, la conformité des pratiques et la qualité de celles-ci sont assurées, au sein de chaque région, par un corps mobile de contrôleurs de la qualité et de l’efficience. Ce corps est constitué de professionnels de santé experts du SCM. Les membres de ce corps doivent régulièrement changer de régions d’exercice.

[33] La direction stratégique nationale du SCM est impulsée par un collège de 8 praticiens conseils en responsabilité dans les échelons territoriaux et/ou dans les services régionaux. Dans ce collège, au moins 6 praticiens conseils doivent être en responsabilité dans un échelon territorial. Un praticien-conseil dirige ce collège pour 4 ans. Ce collège national est renouvelé avec un décalage de deux ans par rapport au renouvellement des collèges régionaux.

[34] Le « Service médical de la pertinence des soins, de la prévention des arrêts de travail et de l’aide à la reprise du travail » est une direction déléguée de la caisse nationale de l’Assurance Maladie. Son praticien conseil directeur est nommé par la Directeur général, après avis positif du Conseil de l’UNCAM et après consultation de l’UNOCAM.

[35] Il est créé un principe intangible de maintien des personnels au sein de leurs sites de travail et de droit au travail à distance quand leurs activités font l’objet de mutualisations régionales et/ou nationales.

[36] Il est créé un droit de mobilité opposable, dans le cadre du SCM, pour tous les personnels souhaitant bénéficier d’une mobilité professionnelle vers une caisse d’assurance maladie ou un autre organisme de sécurité sociale, échelons territoriaux du SCM inclus.

[37] Les activités relevant du recours contre tiers (RCT) et du traitement des demandes d’accord préalable (DAP) relèvent d’un niveau national dès que le traitement automatisé de ces derniers sera intégré dans l’outil national.

[38] Les activités relevant de la prise en charge du grand appareillage, de l’instruction des contentieux et des recours amiables sont réalisés au niveau régional.

[39] Les activités supports du SCM, centre de gestion de la paie, achats et logistiques sont mutualisés entre régions limitrophes.

[40] Les échelons territoriaux dont les territoires sont identifiés comme déserts médicaux ont pour mission d’organiser à partir de leurs propres infrastructures (sites d’accueil) ou des infrastructures des collectivités locales, des structures de soins de premiers recours en lien avec tous les partenaires locaux.

[41] Les instances représentatives des personnels du SCM demeurent dans un 1^er temps, organisées au sein de 16 CSE régionaux et au sein d’un CSE-central, partagé avec le CSE du siège et des sites déconcentrés de la caisse nationale.

[42] Un commissaire spécial est nommée par la Directeur général de l’Assurance Maladie, après accord du Conseil de la Cnam, pour mener à son terme cette réforme quinquennale du SCM.